Pourquoi se faire opérer ?
L'augmentation mammaire est la deuxième interventions la plus réalisée et un des motifs de consultation les plus fréquents. A la Réunion, il s'agit de la demande la plus fréquente.
L'objectif de l'intervention est d'obtenir un résultat esthétique, naturel et harmonieux avec la silhouette de la patiente, plutôt qu'une simple augmentation de volume.
Les patientes consultent fréquemment pour une insuffisance de développement, une asymétrie, une perte de volume après les grossesses ou amaigrissement, ou simplement pour une chute de la poitrine marquée.
Il s'agit d'une intervention qui donne un taux de satisfaction important lorsque l'on regarde l'ensemble des interventions.
Mais pour obtenir un bon résultat, il faut comprendre qu'il ne s'agit pas juste d'augmenter le volume des seins.
Chaque augmentation mammaire est différente et l'approche doit être sur mesure à la fois sur le plan anatomique et sur le projet qu'a la patiente.
Il faut d'emblée différencier deux situations différentes. La première qui consiste à uniquement augmenter le volume de la poitrine et la deuxième qui consiste à augmenter ET remonter la poitrine. Dans cette section nous aborderons principalement l'augmentation mammaire sans mastopexie (remontée de la poitrine).
La consultation
La consultation est un moment très capital. Elle permet d'évaluer le projet de la patiente, de proposer une stratégie chirurgicale, d'expliquer, d'informer sur le déroulement de la procédure.
Dès la première consultation, il est proposer les différentes techniques d'augmentation mammaire que sont l'implant, le lipofilling ou la technique composite (implant ET lipofilling).
Ces techniques ne donnent pas les mêmes résultats et il est important de voir vers quelle technique on se tournera.
La première consultation permet de faire le bilan et proposer une stratégie. Une fiche d'information est remise ainsi qu'un devis oral ou papier. En effet les prix ne varient pas vraiment (hormis entre les différentes cliniques) et sont consultables dans la section prix et tarifs du site.
Je ne réalise plus de simulations avec le logiciel car actuellement il ne permet pas de prédire efficacement le résultat et représente plus un jeux vidéo qu'un outil scientifique. On peut cependant s'aider de photos avant après d'autres patientes pour pouvoir se projeter sur le résultat post-opératoire.
Une deuxième consultation est toujours nécessaire selon moi pour confirmer la stratégie et répondre aux questions qui pourront vous venir à l'esprit après votre délais de réflexion.
Une date opératoire est alors fixée. Les papiers (consentement, devis) sont faits, les ordonnances pré-opératoires sont données (mammographie si besoin, pas de prise de sang en général, dépistage covid) ainsi que les ordonnances post-opératoires (contention, soins infirmiers et pansements).
Un rendez vous de contrôle à J7 est fixé (puis J21, M3, M6).
Des mesures (base mammaire) et des photos précises sont réalisées. Elles permettront de commander l'implant mammaire qui convient à votre anatomie et votre projet.
La consultation est aussi l'occasion de savoir si vous êtes éligible à une prise en charge partielle par l'Assurance Maladie. Je rappelle que les critères sont très précis et fixés par le code de santé publique :
- asymétrie de plus d'un bonnet
- agénésie mammaire (pas de sillon sous mammaire)
- malformations ( seins tubéreux, pectus excavatum, pectus carinatum..)
- après traumatisme
- après chirurgie du sein (cancer etc...)
- dysphorie de genre et transition
Ces indications son soumises à l'accord de la CGSS en passant devant un médecin Conseil.
Un minium de 15 jours est à respecter entre la consultation et l'intervention.
Prothèse / lipofilling / composite
Comment choisir entre lipofilling, prothèse ou composite dans les augmentations mammaires ?
L'implant mammaire reste la solution de référence, quoiqu'on en dise. Bien choisi, sur-mesure, l'implant mammaire donne des résultats superbes et prédictibles, tout particulièrement quand l'implant est petit et que la patiente possède un peu de volume mammaire et une forme normale. L'implant mammaire est un dispositif médical dont la pose est réglementé. L'implant est formé par une enveloppe en silicone (bien plus solide qu'avant) et est rempli d'un gel de silicone très épais (par rapport aux anciennes prothèses). L'implant peut-être rond, anatomiques, avec plus ou moins de textures. Le choix de l'implant se fera en consultation. Les implants permettent de gagner entre 1 et 3 tailles, d'améliorer la forme du sein, et de jouer sur plusieurs paramètres comme la projection et la largeur du décolleté. La durée moyenne de l'implant est de plus de 15 ans, probablement plus avec les dernières générations.
Le lipofilling consiste à augmenter le volume de la poitrine en injectant de la graisse prélevée par liposuccion chez la même patiente. Le résultat est vraiment naturel dans la consistance et vieillit comme une poitrine "normale". Ses désavantages sont qu'une taille maximum peutêtre gagnée, que la forme du sein ne peut-être modifiée (donc une belle forme est une condition), etque la patientes doit posséder assez de graisse au niveau de la silhouette à prélever. Ce qui n'est pas souvent le cas. Il s'agit d'une bonne option pour celles qui veulent une petites augmentation et qui possède de la graisse ailleurs.
Le composite : ayant été formé par le pionnier du composite à Paris Dr Eric Auclair, il s'agit une intervention que réalise souvent. En effet, elle combine les avantages des techniques précédentes et offre selon moi les plus beaux résultats. Une fois l'implant en place, un lipofilling est réalisé autour de l'implant, ce qui permet d'harmoniser le résultat et le rendre encore plus naturel
Maîtrisant les trois techniques, je propose aux patientes d'avoir une prise en charge ultra-personnalisée pour avoir le résultat qui lui convient à ses attentes et adapté à sa morphologie.
Augmentation mammaire composite
Il est souvent reproché aux implants de donner un aspect trop rond aux poitrines « refaites ». Un aspect stigmatisant avec une poitrine qui très ronde, figée et qui fait une marche d'escalier par rapport au décolleté. Cet aspect correspond à la visibilité de la partie du haut de l'implant, qui n'est pas assez recouvert et donc visible de l'extérieur.
C’est simplement car la poitrine a été augmentée mais pas le décolleté, qui reste un décolleté «mince » voir trop "maigre" pour le volume mammaire qui a été apporté.
Le lipofilling, quant à lui, correspond parfaitement à peu de candidates malheureusement. Bien qu’étant une technique très séduisante (car se passant de prothèse), il faut avoir une réserve de graisse importante. Or la plupart des patientes qui n’ont pas de poitrine sont minces. De plus le lipofilling permet de gagner seulement une taille par intervention. Enfin, il ne permet pas de modifier la forme de la poitrine.
Et si on combinait les deux techniques ?
Un chirurgien Français, *cocorico, a été un des premiers a développer cette technique, le Dr Auclair. J’ai eu la chance de pouvoir être formé par lui. Et je me suis donc dès le début familiariser avec cette technique.
Le principe est le suivant :
- augmenter la poitrine avec un implant, ce qui donne un résultat prévisible, adaptable et fiable
- augmenter le décolleté avec un lipofilling
- augmenter l'ensemble du thorax et du tronc de manière proportionnée et harmonieuse
Le lipofilling va permettre de donner un aspect naturel en arrondissant les angles et en harmonisant la poitrine et le torse autour. C’est un véritable « Photoshop" pendant l’intervention. Pour le chirurgien, c’est un outil très puissant pour arriver à une super résultat.
Plus besoin d’implant anatomique, dont le risque est de tourner et dont l’effet naturel est très controversé. En effet plusieurs études montrent que les implants anatomiques ne donnent pas d’effet plus naturel que les rondes, si l’on choisit la bonne taille d’implant.
L’autre gros avantage de l'augmentation composite est la possibilité de mettre les implants devant le muscle et donc d’avoir des suites beaucoup plus simple, très peu douloureuses et sans sacrifier le muscle grand pectoral. C’est le jour et la nuit pour les patientes.
Je propose la technique composite particulièrement :
- aux patientes qui veulent à tout prix un résultat "naturel" avec un aspect pas trop "rond"
- les patientes qui sont très minces du thorax (visibilité des côtes, peau fine adhérente au thorax)
- celles qui veulent une augmentation de plus de deux tailles de soutien-gorge.
- celles qui ont une petites malformations soit des seins (tubéreux, atrophiques) soit du thorax (pectus excavatum, carinatum).
Quelle cicatrice pour les implants ?
Concernant les augmentations mammaires par implant, il sera décidé ensemble de la cicatrice choisie.
Pour passer l'implant 3 possibilités : autour de l'aréole, sous le sein ou dans l'aisselle. Aucune n'est parfaite, elle doit être choisie selon la morphologie de la patiente :
Autour de l'aréole : c'est une des voies les plus utilisées. Elle est adaptée aux patientes qui présentent des aréoles assez grandes, qui ont une aréole bien pigmentée ou qui présente une asymétrie mammaire voir une petite chute du sein, que l'on pourra corriger dans le même temps. Il y aurait cependant un peu plus de coques ou d'infection post-opératoires statistiquement (moins de 1%)
Dans le pli du sein : par une cicatrice de 3 à 4 cm, dans le sillon sous mammaire, l'implant est positionné. Il s'agit d'une voie d'abord très populaire. Dans un pli, elle est parfois invisible et se voit uniquement en positionné allongée. Enfin il y aurait un tout petit moins d'infection car la glande mammaire n'est pas traversée et aucun impact sur la lactation.
Dans l'aisselle : cicatrice dite "axillaire", il s'agit d'une très bonne voie d'abord car la cicatrice est dans l'aisselle, donc ne peut se voir que les bras levés. Elle convient pour les petites augmentations, lorsque les seins sont symétriques et ne tombent pas.
Lorsque les seins tombent, il est nécessaire de remonter le sein en bonne position avant de mettre l'implant pour qu'ils soient bien alignés. C'est ce qu'on appelle une "mastopexie-prothèse" ou "plastie-prothèse". Les cicatrices sont les mêmes que l'on que l'on fait une cure de ptose mammaire ou une réduction mammaire, à savoir en T ou ancre de marin. Rarement une cicatrice autour de l'aréole seule suffit.
Comment choisir la taille des implants mammaires ?
Le choix de la taille et du volume des implants est un des éléments déterminants dans la stratégie opératoire. C'est probablement le pont sur lequel vous devez longuement vous attarder avec votre chirurgien au cours de la consultation.
Tentons de simplifier les choses.
Plus un implant est petit, plus le résultat sera dit naturel, souple au toucher et la prothèse peu visible.
Plus un implant est volumineux, plus le résultat sera rond, prothétique, et se verra au premier coup d'oeil.
Ceci est à nuancer selon la quantité de poitrine et de l'épaisseur de peau que la patiente présente avant intervention. En effet, un implant de 360 mL sera peut être adapté au projet d'une patiente, et pas du tout sur vous. Il ne faut surtout pas se dire " j'aime ce résultat, donc il me faut la même prothèse ". L'anatomie de chaque patiente est différente.
Ainsi, une patiente qui a très peu de poitrine, chez qui on voit les côtes dans le décolleté, ne pourra pas recevoir d'implant volumineux si elle souhaite un résultat plutôt naturel. Au contraire, une patiente qui présente de la poitrine, une épaisseur de peau importante, pourra se permettre de choisir un implant plus volumineux sans que cela fasse pour autant très faux.
La plupart des patientes veulent un résultat plutôt naturel, ou comme je l'appelle " naturel + ". Pour autant, elles souhaitent tout de même une augmentation significative par rapport au début et voir un vrai changement.
Alors, comment choisir un implant et son volume ?
C'est assez simple en vérité pour celles qui veulent un résultat naturel +, un tout petit peu rond mais discret en maillot de bain.
A la manière du choix d'une paire de chaussures, il suffit de mesurer la largeur de votre sein. On appelle celle-ci la base mammaire. Selon les patientes, la base mammaire mesure entre 10 et 13cm. Il suffit donc de choisir un implant qui présente un diamètre correspondant à votre base mammaire.
Si vous souhaitez un résultat naturel +, choisissez un implant qui a le même diamètre que votre base mammaire.
Si vous souhaitez un résultat plus généreux, rond et la visibilité de l'implant ne vous gêne pas, vous pouvez choisir un implant dont la largeur est supérieure à votre base.
Bien sûr, le choix de l'implant est à considérer en association avec votre chirurgien.
Un petit conseil, si vous hésitez entre deux tailles, prenez celle légèrement plus volumineuse. Il est rare que les patientes disent que les implants sont trop gros. Il arrive quelques fois qu'elles auraient préféré plus volumineux, surtout après avoir eu la phase initiale d'oedème, qu'elles ont trouvée finalement appropriée.
Enfin, il faut savoir que la différence se voit macroscopiquement uniquement entre des implants différents de plus 30 ou 40mL.
Devant ou derrière le muscle
Question classique en consultation, autant que dans les congrès de chirurgiens.. Faut-il mettre l'implant derrière ou devant le muscle pectoral ?
Il est possible de la mettre derrière, devant, ou de faire un mixte qu'on appelle "dual plan". C'est la technique que la plupart des chirurgiens utilisent lorsque l'on parle de prothèses derrière le muscle. En effet, il est très inesthétique de vouloir mettre l'implant strictement derrière le muscle car cela impose de la mettre trop haut dans le décolleté.
En pratique j'utiliser toujours le dual plan lorsque je pose un implant derrière le muscle.
Pendant des années on a pensé qu'il fallait le mettre derrière le muscle pour avoir moins de coques. Ces études étaient biaisées et on sait aujourd'hui que le taux est presque comparable, notamment avec la technique "No touch" que j'utilise (l'implant ne touche pas la peau de la patiente grâce à un entonnoir à implant). Quoiqu'il en soit le sujet fait toujours débat.
Voici ce que j'en pense.
Quand la patiente n'a que très peu ou pas de glande mammaire, et qu'elle a une peau très fine (visibilité des cotes dans le décolleté), je conseille de mettre l'implant derrière le muscle (dual plan). L'implant sera moins visible et l'aspect rond moindre. Le rendu sera donc plus naturel.
Quand la patiente présente déjà de la poitrine et une peau de bonne qualité, il est inutile de toucher au muscle et je met l'implant devant le muscle.
Couper un muscle n'est pas non anodin. Il y a plus de douleur, une convalescence un peu plus longue, et un taux de complication un peu plus grand (hématome). Quand on peut s'en passer, pourquoi systématiquement être invasif ?
Le dual plan consiste à mettre l'implant derrière le muscle et décoller la glande du muscle pour que le sein se déploie. C'est un mixte des deux techniques.
Dans tous les cas, pour avoir un résultat naturel, il faut mettre un implant de taille adaptée à votre morphologie. Cela peut-être 280ml pour certaines et 390 pour d'autres.
Pour schématiser :
- patiente mince sans poitrine + augmentation naturelle : implants en dual plan
- patiente mince sans poitrine + augmentation généreuse : implants dual plan selon la technique composite
- patiente avec poitrine + augmentation modérée : implants devant le muscle +- composite
Bien sur, la limite est floue entre chaque cas et la stratégie nécessite une à deux consultations avant d'être fixée.
Prothèses rondes et prothèses anatomiques
Aujourd'hui il existe deux formes d'implants.
Il s'agit de la forme ronde et de la forme anatomique.
Les implants ronds ont une forme de demi sphère. Plus la demi-sphère est remplie en avant plus on parle d'implant avec une plus grande projection (ou profil haut).
Un implant rond ne donne pas forcément un aspect rond comme on pourrait le penser. Cependant, plus l'implant est grand, plus la patiente est mince, plus on pourra deviner la rondeur de l'implant (surtout dans la partie haute du sein). Plus un implant est petit plus il est invisible.
La deuxième forme est celle dite anatomique. Un implant anatomique présente une forme de goutte. Cette forme a été élaborée pour répondre à une demande d'aspect plus naturel des augmentations mammaires.
A l'heure actuelle la plupart des études qui ont évalué les résultats esthétiques des augmentations mammaires par implants ronds versus anatomiques n'ont retrouvé aucune différence.
Grosso modo, si on prend 100 augmentations par implants ronds ou anatomiques, les observateurs (chirurgiens ou patients) sont incapables de différencier les deux.
Comment expliquer cela ?
La première hypothèse est qu'un implant rond dont la taille est bien choisie, comme on choisit la taille d'une chaussure, donnera un résultat naturel. Seuls les implants trop volumineux donnent un aspect rond et figé.
La deuxième hypothèse est que les implants anatomiques ne conservent pas leur aspect en goutte lorsqu'ils sont en place. En effet lorsque l'implant est en contrainte entre la cage thoracique et le sein, le gel se répartit de sorte que l'implant devient rond.
Le principal inconvénient des anatomiques réside surtout dans leur risque de rotation et de mauvaise pose. En effet, si un implant rond tourne légèrement, rond reste rond. Ce qui n'est pas le cas des prothèses anatomiques.
Enfin, la plupart des anatomiques sont micro texturés. Personnellement, je ne pose que des prothèses lisses en première intention car les prothèses texturées ne sont plus recommandées.
Pour finir, détails important, le coût des implants anatomiques est plus élevé.
Ainsi, méfiez vous de l'argument markéting des implants anatomiques. En général, quand une nouveauté est meilleures que la solution "traditionnelle", cette dernière disparait. Hors, les implants ronds restent majoritaires dans les augmentations mammaires.
Personnellement je préfère les implants ronds pour tous ces arguments. Cela reste mon avis et je respecte celui des praticiens qui préfèrent les anatomiques. A noter que dans le cadre de reconstruction mammaire après mastectomie, il y aurait tout de même un bénéfice des implants anatomiques (mais le lipofilling permet de s'en passer).
Par ailleurs, le développement de la technique composite (implant + lipofilling) a encore plus diminué l'intérêt des implants anatomiques.
L'intervention
L'intervention se passe le plus souvent en ambulatoire, le retour à domicile se fait dans la journée
Des dessins préopératoires sont faits sur la peau avant l'intervention pour positionner parfaitement l'implant selon votre morphologie et positionner la cicatrice.
L'intervention se passe sous anesthésie générale légère et dure en général 1h selon l'intervention. En fin d'intervention, le soutien gorge de contention est posé. Il n'y a pas de pansement ou bandage compressif. Il n'est pas nécessaire de poser un drain dans la grande majorité des cas.
Je fais bouger les bras de la patiente dès le réveil pour accélérer la récupération et diminuer les douleurs.
La patiente sort le jour même avec ses ordonnances et son rendez vous de contrôle prévu quelques jours après.
Après l'intervention
La phase post-opératoire est sensiblement différente selon que les implants soient derrière ou devant le muscle.
Les implants devant le muscle donnent des suites très peu douloureuses avec, tout ou plus, une sensation de pression qui dure quelques jours.
Les implants derrière le muscle donnent des douleurs à type de courbatures au niveau du décolleté que l'on soulage au mieux par des antalgiques. Les douleurs apparaissent le lendemain de l’intervention, ce qui permet de rentrer à la maison le jour même. Les douleurs sont en moyennes modérées et souvent asymétriques. A une semaine, les douleurs sont faibles ou disparue. Il n' ya en général pas de bleus ni d'hématome.
Pendant les 15 jours suivant l'intervention, il faut être prudente afin d'éviter les chocs sur la poitrine. Il faut réaliser des soins de la cicatrice et bien la surveiller pendant 7 à 10 jours. Après le premier contrôle, les pansements sont souvent inutiles, et une compresse de protection suffit.
En général, je revois mes patientes à 1 semaine de l'intervention. Puis un nouveau contrôle est prévu la semaine d’après.
Le port du soutien gorge de contention est conseillé s'il ne sert pas trop, pendant 1 à 2 mois. Il est à porter le plus souvent possible, surtout lors des activités quotidiennes et la nuit. Au repos, il est possible de l’enlever.
Des mouvements des bras sont possibles dès le lendemain, dans la limite de la douleur.
La reprise des activités physiques sportives se situe en général vers 6 semaines, en dehors de la marche qui est autorisée dès le lendemain. Les suites sont très variables et les activités sont reprises au fur et à mesure.
La douche est autorisée dès le lendemain avec un savon doux, alors que le bain et la baignade est interdite pendant 15 jours.
Il est normal d’avoir une gêne sur le côté du sein et en dessous. Il est possible d’avoir quelques petits bleus qui apparaissent, surtout lors des changements de prothèses, ou lorsque qu’une technique composite est réalisée
Les implants mammaires sont ils dangereux ?
Les implants mammaires sont parmi les dispositifs médicaux les plus étudiés et testés. Il s'agit de dispositif médical de classe 3 et nécessite un marquage CE ainsi que de nombreux contrôles de sécurité.
Leur histoire débute il y a plus de 60 ans aux Etats-Unis. Les prothèses en sérum physiologique ont, elles, été développées en France.
Actuellement 8 laboratoires distribuent en France des implants mammaires.
Pour ma part, je pose principalement des implants ronds, lisses, de marque SEBBIN fabriqués en France, et je n'ai aucun conflit d'intérêt avec ce laboratoire.
Il existe autour des implants mammaires un engouement médiatique qui a diffusé, souvent à tort et quelques fois à raison (scandale PIP), une image dangereuse des implants mammaires. Aujourd'hui, les réseaux sociaux voient également fleurir des pages relayant leur toxicité.
Pourtant, au moins 400 000 femmes seraient porteuses d'implants mammaires en France. Ce nombre à , lui, seul montre :
- que les implants mammaires ne sont pas fréquemment associés à des effets indésirables ou dangereux
- que des événements rares peuvent être décrits. En effet, logiquement plus une intervention est réalisée, plus vous avez de risque d'avoir des effets indésirables rares.
La sécurité des implants mammaires a été largement démontrée par de grandes études et de nouvelles études sont constamment réalisées, notamment depuis qu'il a été relevé une fréquence anormale de lymphome anaplasique à grande cellule chez les porteuses de prothèses macro-texturées. Celles ci sont ont donc été retirées du marché en France (pas dans la plupart des autres pays).
Plus récemment, il a été décrit l'existence du syndrome ASIA ou maladie des implants mammaires qui serait du à l'enveloppe siliconée de l'ensemble des implants mammaires.
Le syndrome ASIA serait un ensemble de symptômes et signes fonctionnels rencontrés dans plusieurs maladies (notamment auto-immunes) avec donc des signes peu spécifiques. Aujourd'hui son existence est controversée et il manque beaucoup de preuves scientifiques pour mettre en lien direct les implants et ces symptômes.
Il ne s'agit pas de nier les plaintes de ces patientes, mais proposer la dépose systématique des implants chez ces patientes ou interdire les implants est aujourd'hui injustifié selon les autorités.
Il faut se rappeler que l'on se trouvait dans une configuration similaire au début des années 90, où l'on suspectait les implants d'être toxiques. On a donc interdit la pose d'implants remplis en gel de silicone pendant près de 10 ans (au profit de celles en sérum physiologique). A l'issue de cette décennie, aucune preuve ne permettait de dire que les implants en gel de silicone étaient responsable de maladie et ils ont donc été ré-autorisés.
Aujourd'hui, contrairement aux années 90, il existe beaucoup plus de données et d'études affirmant la sécurité des implants mammaires. Comme tous les dispositifs médicaux, et les médicaments, il existe des effets indésirables qui certes existent mais qui sont rares. Le taux de satisfaction d'une augmentation mammaire est, selon les études, de l'ordre de 90 à 98%, ce qui en fait une des procédure les plus plébiscitées par les patientes en chirurgie esthétique. La première cause d'insatisfaction est ,en fait, la taille de l'implant, qui est souvent considéré trop petit par les patientes.
Les chirurgiens plasticiens Français sont des spécialistes entrainés et bienveillants.
Notre objectif est d'apporter sécurité et satisfaction aux patientes cherchant à traiter une gêne physique et améliorer leur qualité de vie, largement démontré.
Notre devoir est d'informer les patientes le plus objectivement possible, selon l'état actuel des connaissances et en toute transparence, en accord avec les recommandations des autorités (HAS, ANSM) qui coordonnent des études en permanence sur tous les dispositifs médicaux et les médicaments.
Voici en lien, le document officiel de l'ANSM pour les patientes souhaitant s'informer sur le lymphome lié aux implants.
Voici le lien vers une section question réponse du ministère de la santé
